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Trauma und Heilung

Die Flutkatastrophe in Südostasien hat vermutlich jeden Menschen schockiert und zutiefst berührt. In den Medien wurde mit aller Offenheit in Wort und Bild berichtet, die Nationen vereinten sich kollektiv zur Hilfe, die sich in großem persönlichen Engangement und einer gewaltigen Spendenbereitschaft zeigte. Aber alle Aufbauarbeiten und alle finanziellen Mittel können das persönliche Leid der Betroffenen nicht aufwiegen. Viele professionelle Helfer gelangten im Rahmen der Betreuung Traumatisierter an Grenzen, und auch die kommende Zeit wird die Frage aufwerfen, wie die betroffenen Personen auf ihrem Heilungsweg aus dem Trauma heraus bestmöglich begleitet werden können.

Was ist ein Trauma?

Unsere offiziellen Klassifizierungssysteme versuchen darauf eine Antwort zu geben. Nach dem ICD-10 werden Traumen als "kurz oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würden" definiert. Der DSM IV beschreibt Traumen als "potentielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte Verletzungen oder Bedrohungen der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken reagiert wird." Ganz verständlich drückt es folgende Beschreibung aus: "Unter einem Trauma können wir eine Situation verstehen, in der ein Mensch vollkommen hilflos, vollkommen ohnmächtig einem Geschehen ausgeliefert ist, das er nicht beeinflussen kann" (REDDEMANN, 1999).

Wie zeigt sich die Symptombildung nach einem Trauma?

Nach einem traumatischen Erleben sind Menschen oftmals überwältigt vom Ereignis. "Normale" Reaktionen, wie Angst, Wut und Trauer werden zu Panik und Erschöpfung. Neben allen erdenklichen pathologischen Reaktionen wie Suizid, Sucht, psychosomatischen Störungen und Persönlichkeitsveränderungen münden Traumen oft in PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung) mit folgenden Kriterien:
- Erlebnis eines Traumas
- Intrusionen (unwillkürliche und belastende Erinnerungen an das Trauma)
- Vermeidungsverhalten und allgemeiner Taubheitszustand
- Anhaltendes physiologisches Hyperarousal (Übererregung)
- Symptome dauern länger als 1 Monat

Eines wird deutlich: bei einem Trauma sind fürchterliche Dinge geschehen, die die Betroffenen bei sich oder anderen erlebt haben, und sie hatten absolut keine Kontrolle. Genau das erfodert ein besonderes Verstehen und einen speziellen Umgang mit traumatisierten Menschen. Verstehen und Umgang sind entscheidende Aspekte der Beziehung, und jede Form von therapeutischer Beziehung ist geprägt von Übertragung und Gegenübertragung.

Lemontree/www.pixelio.de

Welche besondere Dynamik von Übertragung und Gegenübertragung besteht in der Trauma-Arbeit?

Therapeutische Arbeit bedeutet immer eine Gratwanderung zwischen Nähe und Distanz. Der Übertragung des Klienten entspricht die Gegenübertragung des Therapeuten, nicht zuletzt auch als wichtiges Instrument zur Wahrnehmung unbewusster Prozesse. Der Therapeut steht zur Verfügung wie eine Leinwand diverser Projektionen. Nach einer von JUNG überlieferten Metapher heißt es dabei "mit einem Fuß drinnen (in der Übertragung) zu sein und einen Fuß draußen zu behalten." Nach diesem Prozeß geht es darum, die Rolle wieder "abzustreifen" und eine "weiße Weste" zu haben. Aber so "rein und weiß" bleibt die Leinwand nicht, denn aseptisch geht es in der Beziehung zwischen Menschen niemals zu, denn das Traumaopfer ist sowohl geprägt vom traumatischen Erleben als auch vom Modus der Traumaverarbeitung. Das Trauma macht etwas mit dem Traumatisierten und dieser seinerseits macht etwas mit der Traumaerfahrung, die über die Person des Traumatisierten in die therapeutische Beziehung hineingetragen und so in traumaspezifischer Weise gestaltet wird.

Wichtig ist, daß der Therapeut mit der Kompetenz des "erfahrenen Expeditionsleiters" nach dem Eintauchen in die Unterwelt der Gefühle, Lebenswirbel und traumatisch besetzten Szenen das Wiederauftauchen garantiert. Zu dieser Kompetenz gehört das Wissen um die traumaspezifischen Übertragungsaspekte:

Die idealisierende Übertragung: Hier erlebt der Klient den Therapeuten als vollkommen und allmächtig – die Lösung all seiner Probleme liegt in den Händen dieser Allmachtsfigur. Kommt es dann zu einem unbewußten Verschmelzen mit dieser Almacht, ist die En-Taüschung vorprogrammiert. Weist der Therapeut diese Idealisierung nicht brüsk zurück, sondern lässt den Klienten im Rahmen des therapeutischen Prozesses selbst entdecken, daß er dem auf ihn projezierten Ideal nicht entspricht, kann sich aus dem Trauma heraus ein sicheres, relativ unabhängiges Identitätsgefühl entwickeln, und der Klient kann Heilung aus seinen eigenen Ressourcen erleben.

Die wahnhafte Form der Übertragung: Sie ist gekennzeichnet durch einen zumindest partiellen Verlust von Realitätsprüfung und kann sich in psychotischen Zuständen manifestieren. Für den Therapeuten ist hier wichtig, mit viel Geduld und Einfühlungsvermögen die kleinsten Anzeichen wachsenden Vertrauens zu erspüren und zu verstärken. Die größte Gefahr in diesem Kontext liegt im Therapeuten selbt. Er selbst ist in seiner Gegenübertragung vielleicht nicht unbedingt gegen wahnhafte Inhalte gefeit (z.B.: übersteigertes Helfersyndrom), von denen beide therapeutischen Partner erfasst werden können. Man denke an die gelegentlich auftretende "folie à deux" Hier ist entscheidend, die Gegenübertragung zu erkennen und ihre Bedeutung zu hinterfragen. Dann kann sie Schlüssel zum Verständnis tieferer therpeutischer Vorgänge sein. Wenn nicht, wird die wahnhafte Gegnübertragung zu einem nahezu unüberwindbaren Hindernis im therapeutischen Prozess.

Die Retter-Übertragung: Das Trauma ist in seiner Kernerfahrung geprägt von Hilflosigkeit. Das kann im Opfer eine Sehnsucht nach einem Retter auslösen. Übernimmt der Therapeut diese Retterrolle, spricht er indirekt dem Klienten die Fähigkeit ab, adäquat für sich selbst zu sorgen. Die Autonomie des Klienten wird beeinträchtigt, was wiederum eine Verletzung der persönlichen Grenzen des Traumopfers darstellt. Die Beziehungsdynamik verlangt dann vom Opfer den Retter zu bekämpfen, da es von ihm abhängig ist und keine Kontrolle ausüben kann. Die Wut, die ursprünglich dem Täter galt, wird nun auf den Retter übertragen. Das wiederum läßt den vermeintlichen Retter im therapeutischen Kontext zum Täter werden.
Die Gründe für die Übernahme der Retter-Rolle durch den Therapeuten liegen meist in der Abwehr von Hilflosigkeit und Ohnmacht. Das läßt den Schluß zu, daß Kompetenz im Umgang mit Traumaopfern die Wahrscheinlichkeit dieser Form der Gegenübertragung gering hält.

Die Opfer-Übertragung: Erlebt der Therapeut durch Identifikation, Projektion oder mangelnde Objektabspaltung gegenüber dem Klienten sich selbst als Opfer mit allen Inhalten, die der Traumatisierte erlebt hat (Angst, Unsicherheit, Hilflosigkeit, mangelnde Kontrolle, etc.), besteht die Gefahr, daß genau diese Angst und Hilflosigkeit sich auf sein therapeutisches Wirken übertragen. Es entsteht dann so etwas, wie ein therapeutischer Nihilismus: "Das (das therapeutische Handeln) hat doch alles keinen Sinn."

Die Zeugen-Übertragung: In dem verwirrenden Geflecht von Rollenzuschreibungen und komplementären Rollenübernahmen kommt der Therapeut auch zuweilen in die Rolle des Zeugen. Die Komplikation im Sinne der Gegenübertragung wäre das "Überlebensschuldgefühl". Eine Sonderform in diesem Kontext ist die Rolle des nicht-rettenden Zeugen – hier zeigen sich sowohl Identifikationen mit der Täterrolle (tun durch Unterlassen) als auch mit der Opferrolle (der Zeuge als ohnmächtig Betroffener).

Auf welche therapeutische Grundhaltung kommt es an?

Die vielen möglichen Übertragungsmuster machen deutlich, daß an die Arbeit mit Traumaopfern besondere Anforderungen gestellt werden müssen. Insbesondere muß eine speziell geprägte therapeutische Grundhaltung gelten. Der Therapeut darf eindeutig parteilich sein, also auf der Seite des Opfers stehen. Abstinenz als Grundhaltung, die eigenen Bedürfnisse aus der Beziehung zum Klienten herauszuhalten.
Es gilt das Akzeptieren von Wünschen, Zuwendung, Nähe und Aggression – dabei gilt die Bühnen-Metapher: Inszenieren: ja – Agieren: nein.
Gegenübertzragung als Signalsystem, als wertvolles Instrument der inneren Wahrnehmung, eingebettet in Fallarbeit, Selbsterfahrung und Supervision
Klarheit bezüglich der eigenen Position in der Beziehungstrias Täter, Opfer, Retter. Hier sollte der Therapeut bin seinem Leben zufriedenstellende Lösungen für die eigene Lebenssituation gefunden haben.
Lösung vom JUNGschen Archetyp des Heilers, hin zu einer Brücke für Menschen in großer Not. Im Mittelpunkt stehen die Ressourcen des Klienten, das reale Arbeitsbündnis, und wahrgenommen werden auch die eigenen Grenzen.
Wichtig ist auch die Reflexion sozialpsychologischer Abwehrprozesse, denen auch Therapeuten unterliegen können. Die Opferbeschuldigung erzeugt die illusorische Sicherheit, einem selbst könne so etwas nicht geschehen, da das Opfer etwas falsch gemacht hat. Im Egozentrismus geht der Therapeut davon aus, daß das, was ihm geholfen hat, auch dem Klienten helfen muß (z.B. eine bestimmte Methode).

Welche Phasen der Traumabehandlung gibt es?

Die unterschiedlichen traumatherapeutischen Ansätze haben gemeinsam, daß sie die Therapie grundsätzlich in drei Phasen unterteilen:
1. Stabilisierungsphase
2. Verarbeitungsphase
3. Integrationsphase

Die Stabilisierungsphase: Hier geht insbesondere um die Stabilisierung der physiologischen Grundbedürfnisse. Dazu gehören Essen, Schlafen, Schutz, Sicherheit, Trost und Fürsorge. Schauen wir uns die Erfahrungen der Opfer der Flutkatastrophe in Südostasien an, sehen wir, daß genau das dort nicht oder nur selten gegeben war. Die Menschen waren auch nach der Flutwelle erheblichen Entbehrungen ausgesetzt. Es gab nicht ausreichend Nahrung, kaum Unterkünfte für Schlaf und Ruhe, das Krisengebiet stand unter dem Damokles-Schwert weiterer Nachbeben – an Schutz und Sicherheit war kaum zu denken. Die Trauer um Tote und die Sorge um Vermisste tat ihr weiteres, um das Trauma nicht zur Ruhe kommen zu lassen. Viele mussten sich selbst in aller Unsicherheit durchkämpfen, um sich halbwegs in Sicherheit zu bringen. Tausende Menschen sind traumatisiert aus dieser Gegend in ihre Heimat zurückgekehrt – was sie hier brauchen, ist erst einmal Stabilisierung. Das sollten Bezugspersonen wissen, wie Freunde und Angehörige, aber auch Ärzte, Heilpraktiker und Psychotherapeuten, die diese Menschen in der weiteren Zeit begleiten werden. Erst wenn die Traumaopfer wieder "sicheren Boden" unter den Füßen haben, ist an weitere therapeutische Schritte zu denken – niemand käme auf die Idee, eine gerade geschlossene Wunde zu belasten... Das gilt gleichermaßen für seelische Wunden.

Wichtig ist dabei auch, daß der Begleiter zeigt, daß er stark und sicher genug ist, über das Geschehene zu sprechen, wenn das Traumaopfer das will. Die Menschen können langsam wieder dahingeführt werden, am "normalen" Geschehen des Lebens teilzunehmen (Normalisierungsinterventionen) Sie sollten lernen, daß es ganz natürlich ist, auf solch traumatische Erlebnisse auch mit posttraumatischen Symptomen zu reagieren (Psychoedukation), dass unser Unbewusstes manchmal selbst zu "pathologischen Ressourcen" (z.B. Dissoziation) greift, um uns zu schützen.

Jeder, der mit traumatisierten Menschen zu tun hat, sollte wissen, dass Kontrolle und Selbstbestimmung enorm wichtig sind. Dem traumatischen Geschehen war das Opfer wehrlos ausgeliefert. So schilderten die Überlebenden der Flutkatastrophe, wie sie vollkommen hilflos hunderte Meter vom Wasser mitgerissen wurden – oft ein Wunder, dass sie überhaupt überlebten. Professionelle Helfer müssen daher umso mehr daruf achten, dass ihnen mögliche Maß an Selbstbestimmung ausüben können. Ferner sollten die Interaktionsgrenzen im therapeutischen Setting klar definiert und gestaltet sein. Wichtig hierfür sind Transparenz, Zuverlässigkeit und Kongruenz des Therapeuten sowie ein deutlicher Nutzen der Interaktionen für den Heilungsprozess. Ein Setting, dass dem Klienten keinen Raum für Selbstbestimmung ließe, in dem er augenscheinlich keine Kontrolle hätte, z.B. durch Unpünktlichkeit und Willkür des Therapeuten, könnte Heilung unmöglich machen, da sich in solch einem Setting Aspekte der Traumatisierung wiederholen würden.

Bei Traumatisierungen geht es immer um Menschen, um Individuen. Und so einzigartig ein einzelner Mensch ist, so einzigartig ist auch sein Heilungsweg. Einfluß darauf haben seine Lebensgeschichte, das aktuelle Geschehen um ihn herum, seine subjektiven Bewältigungsmöglichkeiten, zusätzliche Belastungen oder auch Ressourcen von außen. Laut neuesten Studien GILBERTSON et al. (2002) hat auch die biologische Prägung großen Einfluss. So spricht dafür, dass ein anlagemäßig verkleinerter Hippocampus ein genetisches Risiko für die Ausbildung einer PTBS (Posttraumatischen Belastungsstörung) darstellt. Vielleicht wird in diesem Kontext deutlich, wie wichtig auch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von unterschiedlichen Heilungsansätzen sein kann.

Im langsamen Übergehen von der Stabilisierungsphase in die Verarbeitungsphase kann es sinnvoll sein, Methoden zur therapeutischen Distanzierung einzusetzen. Die konfrontierenden Interaktionen der Verarbeitungsphase sollten den Klienten immer dort abholen, wo er steht und ihm weiterhin das notwendige Gefühl von Sicherheit vermitteln.
Dazu dienen unterschiedliche Interventionen der einzelnen therapeutischen Disziplinen, wie Imaginationsverfahren (sicherer Ort), Dissoziationstechniken (Beobachter-Rolle z.B. Film; Arbeit mit inneren Anteilen aus dem NLP), Grounding-Techniken und Körperarbeit, Kognitive Verfahren (Reframing, A-B-C-D-E-Schema), Metaphern-Arbeit (Tresor, schützende Mauer, Gedanken-Stopp). Im Hinblick auf die Normalisierungsinterventionen fällt besonders dem Humor eine wichtige Rolle zu. Im wertschätzenden und respektvollen Rahmen können liebevolle Interventionen aus der Provokativen Therapie oftmals Distanz und Gelassenheit dem Gesehenen gegenüber bewirken. Dabei können Traumatisierte wieder lernen und erfahren, daß das Leben auch voll ist mit schönen Dingen, das Lachen heilen kann, und das ein Leben nach dem Trauma gibt … ergänzend eignen sich insbesondere die Interventionen der positiven Psychologie (Positives mehren und schaffen, Negatives mindern und verhindern).

Ebenso wichtig für die Heilung ist es, die Ressourcen der Betroffenen zu aktivieren. Diese können sich aus folgenden Feldern ergeben:

  • Allgemeine Ressourcen: Mut, Hoffnung, Zuversicht, Vertrauen, Selbstfürsorge, Optimismus, Spiritualität, Humor
  • Exsitenzielle Ressourcen: entwickelt aus der Lebensgeschichte (Kreativität, Sensibilität, Abwehr als Schutz, Wertschätzung)
  • Ressourcen im Körper: Wohlgefühl, Körpererinnerungen als Wahrnehmungshilfe
  • Leistungsressourcen: Beruf, Ausbildung, Sport, Hilfsbereitschaft
  • Äußere Ressourcen: soziales Umfeld, Familie, Freunde, Therapie, Selbsthilfegruppe
  • Innere Helfer als Ressourcen: innere Kraftgestalten, Helden der Mythologie, Heilige; für Kinder: Elfen, Zauberer, Kuscheltiere, positiv besetzte Großeltern oder Paten

Verarbeitungsphase: Hier findet die Konfrontation und Durcharbeitung mit dem erlebten Trauma statt. Es geht um das Anerkennen der Realität, dem Umgang mit den Symptomen und um den ureigensten Heilungsweg. Hier eignen sich insbeondere spezielle Traumatherapieverfahren, wie EMDR oder CIPBS.

EMDR (Eye Movement Desensitization an Reprocessing)
EMDR wurde von DR. F. SHAPIRO entwickelt. In seiner ursprünglichen Form sah das Setting vor, daß der Klient mit seinen Augen den Bewegungen der Hand des Therapeuten folgt, während er gleichzeitig mit seiner Wahrnehmung auf einen speziellen inneren Fokus gerichtet ist. Da das Verfahren sich am Anfang ausschließlich der Augenbewegungen bediente, erhielt es den Namen EMDR. Heute gibt es neben den klassischen Augenmustern noch differenziertere Bewegungen sowie auch auditive und kinästhetische Stimulationsformen. Zunächst erprobte sie EMDR an Bekannten und Kollegen und schließlich an den ersten Klienten. Danach folgten intensivste Studien speziell mit Traumapatienten, wie Vietnam-Veteranen, Missbrauchsopfern und anderen Personen mit PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung).

EMDR wirkt direkt auf die für Heilung wichtigen neuronalen Bahnungen im Gehirn und läßt sich mit jedem zur Zeit gültigen Therapiekonzept in Einklang bringen. Bekannt ist, daß normalerweise Erlebnisse vom Gehirn bearbeitet und abgespeichert und wenn nötig geheilt werden, so wie eine kleine Schnittwunde ganz von selbst im Laufe der Zeit verheilt. Ein starkes Trauma jedoch überfordert diese Verarbeitungsfähigkeiten. Die unterschiedlichsten Langzeitstudien mit EMDR weisen nach, daß dieses Verfahren schneller und besser wirkt, als sämtliche anderen bekannten Therapiekonzepte.

In den Studien wird viel Wert darauf gelegt, ehemalige Klienten nach längeren Zeiträumen erneut zu befragen. Und die Ergebnisse sind mehr als zufriedenstellend. Insbesondere, weil der Therapieerfolg innerhalb weniger Sitzungen erreicht wird. Die Methode ist u.a. von der American Psychological Association (APA) und der International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) als effektiv anerkannt. Dennoch ist EMDR kein Wundermittel, und es darf nur von einem Therapeuten durchgeführt werden, der qualifiziert in EMDR ausgebildet ist und generell über fundierte therapeutische Erfahrung verfügt.

CIPBS (Conflict Imagination Painting and Bilateral Stimulation)

CIPBS ist eine weitere hochwirksame Technik. CIPBS wurde entwickelt von C. DIEGELMANN und ist ein EMDR-bezogenes Verfahren der Trauma- und Konfliktexposition, das Elemente des KiP (Katathym imaginative Psychotherapie nach Leuner) und der Maltherapie einbezieht.

Integrationsphase: Der Klient lernt, die traumatische Erfahrung in seine Lebensgeschichte zu integrieren. Illusionen werden fallengelassen, und es findet eine Neuorientierung in der Realität statt. Der Therapeut hilft dem Klienten beim Aufbau neuer Lebensziele und eventuell beim Anknüpfen an den prätraumatischer Lebensentwurf.

Und genau das ist allen Menschen von ganzem Herzen zu wünschen, die diese fürchterliche Katastrophe in Südostasien erleben mussten.